ANGEBOTE
SAFETY MANAGEMANET
SAFETY MANAGEMENT
In sozio-technischen Systemen, die durch eine hohe Komplexität sowie eine enge Kopplung von organisatorischen, technischen und menschlichen Komponenten gekennzeichnet sind, kommt dem Sicherheitsmanagement eine herausragende Bedeutung zu. Traditionell wurde Sicherheit primär retrospektiv betrachtet, indem Vorfälle, Störungen und Unfälle analysiert wurden. Sicherheit wurde somit überwiegend als Abwesenheit von Fehlfunktionen interpretiert und anhand unerwünschter Ereignisse bewertet.
In den vergangenen Jahrzehnten hat sich jedoch ein grundlegender Paradigmenwechsel vollzogen. Anstelle einer ausschließlich defizitorientierten Betrachtung rückt zunehmend die Frage in den Fokus, welche Faktoren den sicheren und erfolgreichen Betrieb eines Systems ermöglichen. Im Mittelpunkt stehen dabei die Fähigkeiten eines Systems, unter variierenden und oftmals unvorhersehbaren Bedingungen seine Funktionen aufrechtzuerhalten, sich an Veränderungen anzupassen und Leistungsfähigkeit trotz potenzieller Störungen sicherzustellen.
Diese Perspektive wird maßgeblich durch den Forschungs- und Anwendungsbereich des Resilience Engineering geprägt. Resilience Engineering versteht Sicherheit nicht allein als das Ausbleiben von Fehlern, sondern als die Fähigkeit eines Systems, auf betriebliche Variabilität zu reagieren, sich an veränderte Rahmenbedingungen anzupassen und auch unter kritischen Bedingungen erfolgreich zu funktionieren. Der Fokus liegt demnach auf den Mechanismen und Voraussetzungen, die alltäglichen betrieblichen Erfolg ermöglichen, anstatt ausschließlich die Ursachen von Misserfolg zu untersuchen.
Vor diesem Hintergrund sollen die nachfolgend vorgestellten Ansätze und Methoden Entscheidungsträger sowie Verantwortliche im Sicherheitsmanagement dabei unterstützen, die für den Systemerfolg relevanten Funktionen, Wechselwirkungen und Leistungsindikatoren systematisch zu identifizieren. Durch die Anwendung geeigneter und betriebsspezifisch angepasster Verfahren können die maßgeblichen Erfolgsfaktoren analysiert und gezielt weiterentwickelt werden. Hierdurch wird eine fundierte Grundlage geschaffen, um die Sicherheit, Anpassungsfähigkeit und Resilienz sozio-technischer Systeme nachhaltig zu stärken.
MODULE - SAFETY MANAGEMENT
RESILIENCE ENGINEERING
Angebot 1
Grundlagen des Resilience Engineering für die eigene Organisation nutzbar machen
Im Resilience Engineering nach Hollnagel werden vier grundlegende Fähigkeiten (oft als Resilience Potentials bezeichnet) beschrieben, die ein System besitzen muss, um unter wechselnden, komplexen und unsicheren Bedingungen erfolgreich zu funktionieren. Diese Fähigkeiten bilden die Grundlage organisationaler Resilienz und sind eng miteinander verknüpft.
1. Respond (Reagieren)
DEFINITION:
Die Fähigkeit eines Systems, auf aktuelle Ereignisse, Störungen, Abweichungen oder unerwartete Situationen angemessen und wirksam zu reagieren.
In realen Betriebsumgebungen können nicht alle Situationen im Voraus geplant werden. Daher müssen Organisationen und ihre Mitarbeitenden in der Lage sein, flexibel auf neue Anforderungen zu reagieren und ihr Handeln an die jeweilige Situation anzupassen.
WESENTLICHE ASPEKTE Erkennen kritischer Situationen Anpassung von Arbeitsabläufen Priorisierung von Ressourcen Improvisation innerhalb sicherer Grenzen Koordination zwischen Akteuren BEISPIEL Bei einem Ausfall eines Radarsystems im Luftverkehr kann die Flugsicherung auf alternative Verfahren zurückgreifen, Arbeitslast umverteilen und zusätzliche Sicherheitsabstände schaffen, um den Betrieb sicher aufrechtzuerhalten. BEDEUTUNG FÜR DIE SICHERHEIT Ein System ist nicht deshalb sicher, weil keine Störungen auftreten, sondern weil es wirksam auf unvermeidbare Störungen reagieren kann. 2. Monitor (Überwachen) DEFINITION: Die Fähigkeit, den aktuellen Zustand des Systems sowie relevante interne und externe Einflussfaktoren kontinuierlich zu beobachten und zu bewerten. Resilienz setzt voraus, dass Organisationen frühzeitig erkennen, wenn sich Bedingungen verändern oder Risiken entstehen. Dazu müssen relevante Informationen gesammelt, interpretiert und in Entscheidungen integriert werden. WESENTLICHE ASPEKTE Überwachung kritischer Prozesse Beobachtung von Leistungsindikatoren Erkennen schwacher Warnsignale Situationsbewusstsein (Situation Awareness) Kontinuierliche Risikobewertung BEISPIEL In einem Krankenhaus werden Personalverfügbarkeit, Bettenauslastung, Medikamentenbestände und Notfallaufkommen kontinuierlich überwacht, um Engpässe frühzeitig erkennen zu können. BEDEUTUNG FÜR DIE SICHERHEIT Nur erkannte Veränderungen können angemessen adressiert werden. Fehlende oder unzureichende Überwachung erhöht das Risiko, dass Störungen unerwartet eskalieren. 3. Anticipate (Antizipieren) DEFINITION: Die Fähigkeit, mögliche zukünftige Entwicklungen, Chancen und Risiken vorauszudenken und deren potenzielle Auswirkungen einzuschätzen. Resiliente Systeme handeln nicht ausschließlich reaktiv. Sie versuchen, zukünftige Ereignisse vorherzusehen und sich frühzeitig darauf vorzubereiten. WESENTLICHE ASPEKTE Prognose möglicher Entwicklungen Analyse zukünftiger Risiken Szenarien und Simulationen Strategische Planung Vorbereitung auf Unsicherheiten BEISPIEL Ein Energieversorger analysiert Wetterszenarien und prognostiziert steigende Lasten im Stromnetz, um rechtzeitig zusätzliche Kapazitäten bereitzustellen. Bedeutung für die Sicherheit Je besser zukünftige Entwicklungen antizipiert werden können, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, von kritischen Ereignissen überrascht zu werden. 4. Learn (Lernen) DEFINITION: Die Fähigkeit, aus Erfahrungen systematisch Wissen zu generieren und dieses zur Verbesserung von Prozessen, Strukturen und Entscheidungen zu nutzen. Im Resilience Engineering steht nicht nur das Lernen aus Fehlern im Vordergrund. Ebenso wichtig ist das Lernen aus erfolgreichen Abläufen. WESENTLICHE ASPEKTE Analyse von Vorfällen und Beinaheereignissen Untersuchung erfolgreicher Operationen Wissensmanagement Organisationales Lernen Kontinuierliche Verbesserung BEISPIEL Eine Fluggesellschaft untersucht nicht nur Zwischenfälle, sondern analysiert auch Routinen erfolgreicher Flugbesatzungen, um bewährte Praktiken systematisch zu identifizieren und zu verbreiten. BEDEUTUNG FÜR DIE SICHERHEIT Lernen ermöglicht die kontinuierliche Weiterentwicklung des Systems und stärkt alle anderen Resilienzfähigkeiten. ZUSAMMENSPIEL DER VIER FÄHIGKEITEN Die vier Fähigkeiten sind nicht unabhängig voneinander, sondern bilden einen geschlossenen Regelkreis: Monitor liefert Informationen über den aktuellen Zustand. Anticipate entwickelt daraus Erwartungen über zukünftige Entwicklungen. Respond setzt angemessene Maßnahmen um. Learn bewertet die Wirksamkeit der Maßnahmen und verbessert zukünftiges Handeln. Aus wissenschaftlicher Sicht entsteht Resilienz nicht durch eine einzelne Fähigkeit, sondern durch das ausgewogene Zusammenspiel aller vier Potenziale. Ein System gilt als resilient, wenn es Veränderungen erkennen, zukünftige Entwicklungen abschätzen, wirksam reagieren und aus seinen Erfahrungen lernen kann, ohne seine wesentlichen Funktionen zu verlieren
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Weak Signals Approach
Angebot 2
Erkennen von Systemveränderungen
Weak Signals Approach
Der Weak Signals Approach verfolgt das Ziel, Veränderungen und potenzielle Entwicklungen innerhalb eines Systems möglichst frühzeitig zu erkennen, um angemessene Gegenmaßnahmen einleiten oder Anpassungen vornehmen zu können. Im Mittelpunkt steht dabei die Identifikation schwacher Signale, also früher Hinweise auf Veränderungen, Störungen oder Risiken, die sich noch nicht in Form von konkreten Ereignissen oder messbaren Leistungsabweichungen manifestiert haben.
Eine zentrale Voraussetzung für die Anwendung dieses Ansatzes ist ein umfassendes Verständnis des Systems im tatsächlichen Betrieb. Entsprechend wird versucht, möglichst viele Informationen über das Systemverhalten unter realen Arbeitsbedingungen zu erfassen und zu analysieren. Dabei wird insbesondere die alltägliche Leistungserbringung der beteiligten Akteure betrachtet, da sich potenzielle Veränderungen häufig bereits in kleinen Anpassungen des Arbeitsverhaltens widerspiegeln.
Die theoretische Grundlage bildet unter anderem das von Erik Hollnagel entwickelte Konzept des Work-as-Imagined (WAI) und Work-as-Done (WAD). Während Work-as-Imagined die geplanten, dokumentierten oder angenommenen Arbeitsabläufe beschreibt, fokussiert Work-as-Done die tatsächliche Durchführung der Arbeit unter realen betrieblichen Bedingungen. Die Differenz zwischen beiden Perspektiven ermöglicht wertvolle Erkenntnisse über die Anpassungsleistungen von Mitarbeitenden und Organisationen.
Die vorgestellte Methode erlaubt es, betriebliche Anpassungsmechanismen, Kompromissentscheidungen (Trade-offs), Formen der Systemflexibilität sowie bestehende Resilienzpotenziale systematisch zu identifizieren. Dadurch können frühe Anzeichen für Veränderungen erkannt und bewertet werden, bevor diese zu sicherheitsrelevanten Problemen oder Leistungseinbußen führen. Der Weak Signals Approach leistet somit einen wichtigen Beitrag zur proaktiven Gestaltung von Sicherheit und Resilienz in komplexen sozio-technischen Systemen
Im Kontext des Weak Signals Approach sind Trade-offs bewusste oder unbewusste Abwägungen zwischen konkurrierenden Zielen, die Mitarbeitende und Organisationen im Betrieb ständig treffen. Nach Hollnagel sind solche Anpassungen kein Ausnahmefall, sondern ein normaler Bestandteil erfolgreicher Arbeit (Work-as-Done).
1. Effizienz vs. Gründlichkeit (Efficiency-Thoroughness Trade-Off, ETTO) Dies ist der bekannteste Trade-off im Resilience Engineering. Beispiel: Ein Wartungstechniker soll eine Anlage innerhalb eines engen Zeitfensters wieder in Betrieb nehmen. Anstatt alle vorgeschriebenen Prüfungen durchzuführen, konzentriert er sich auf die aus seiner Sicht kritischsten Kontrollen. Vorteil: Schnellere Wiederherstellung des Betriebs Nachteil: Erhöhtes Risiko, dass Fehler unentdeckt bleiben Weak Signal: Die Häufigkeit solcher Abkürzungen nimmt zu. Dies kann auf Zeitdruck, Personalmangel oder unzureichende Ressourcen hinweisen. 2. Sicherheit vs. Produktivität Beispiel: In einer Produktionsanlage werden Schutzeinrichtungen temporär umgangen, um Produktionsziele einzuhalten. Vorteil: Höhere Produktionsleistung Nachteil: Verringerte Sicherheitsreserven Weak Signal: Mitarbeitende berichten zunehmend über die Notwendigkeit solcher Umgehungslösungen. 3. Regelkonformität vs. operative Flexibilität Beispiel: Eine Pflegekraft weicht von einem standardisierten Ablauf ab, um auf die individuellen Bedürfnisse eines Patienten einzugehen. Vorteil: Verbesserte Situationsbewältigung Nachteil: Abweichung von formellen Vorschriften Weak Signal: Wiederkehrende Abweichungen von Prozessen können darauf hindeuten, dass die formalen Verfahren nicht mehr zur Realität des Betriebs passen. 4. Kurzfristige Stabilität vs. langfristige Belastbarkeit Beispiel: Eine Organisation kompensiert Personalmangel dauerhaft durch Überstunden. Vorteil: Der Betrieb bleibt zunächst stabil. Nachteil: Langfristig steigen Ermüdung, Fehlerwahrscheinlichkeit und Personalfluktuation. Weak Signal: Zunehmende Überstunden oder steigende Krankenstände. 5. Spezialisierung vs. Redundanz Beispiel: Ein Unternehmen konzentriert kritisches Wissen auf wenige Experten. Vorteil: Hohe Effizienz und Expertise Nachteil: Starke Abhängigkeit von einzelnen Personen Weak Signal: Verzögerungen oder Probleme treten auf, sobald bestimmte Mitarbeitende nicht verfügbar sind. Bedeutung für den Weak Signals Approach Trade-offs sind besonders wertvoll als schwache Signale, weil sie oft lange vor einem Vorfall sichtbar werden. Wenn Beschäftigte zunehmend: improvisieren, Vorschriften anpassen, Arbeitsschritte verkürzen, zusätzliche Belastungen übernehmen oder Ressourcen umverteilen, dann deutet dies häufig darauf hin, dass das System an seine Anpassungsgrenzen gelangt. Im Sinne des Resilience Engineering sind diese Anpassungen zunächst ein Zeichen funktionierender Resilienz. Gleichzeitig können sie jedoch auf strukturelle Probleme hinweisen, wenn sie dauerhaft erforderlich werden. Die systematische Beobachtung solcher Trade-offs ermöglicht es daher, Risiken frühzeitig zu erkennen und die Resilienz eines Systems proaktiv zu stärken. Der von Leonhardt, Licu, Müller-Leonhardt, et all entwickelte Weak Signals Approach versteht Sicherheit als dynamische Eigenschaft komplexer sozio-technischer Systeme. Ziel ist die frühzeitige Identifikation schwacher Signale, die auf Veränderungen der Systemleistung, Anpassungsmechanismen oder schwindende Sicherheitsreserven hinweisen. Im Zentrum steht die Analyse des tatsächlichen Arbeitsvollzugs (Work-as-Done), um Variabilitäten, Trade-offs und Resilienzpotenziale sichtbar zu machen und daraus Erkenntnisse für eine proaktive Sicherheitssteuerung abzuleiten. White Paper "A Weak Signals Approach to Safety Management"
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1. Effizienz vs. Gründlichkeit (Efficiency-Thoroughness Trade-Off, ETTO)
Dies ist der bekannteste Trade-off im Resilience Engineering.
Beispiel: Ein Wartungstechniker soll eine Anlage innerhalb eines engen Zeitfensters wieder in Betrieb nehmen. Anstatt alle vorgeschriebenen Prüfungen durchzuführen, konzentriert er sich auf die aus seiner Sicht kritischsten Kontrollen.
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Vorteil: Schnellere Wiederherstellung des Betriebs
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Nachteil: Erhöhtes Risiko, dass Fehler unentdeckt bleiben
Weak Signal: Die Häufigkeit solcher Abkürzungen nimmt zu. Dies kann auf Zeitdruck, Personalmangel oder unzureichende Ressourcen hinweisen.
2. Sicherheit vs. Produktivität
Beispiel: In einer Produktionsanlage werden Schutzeinrichtungen temporär umgangen, um Produktionsziele einzuhalten.
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Vorteil: Höhere Produktionsleistung
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Nachteil: Verringerte Sicherheitsreserven
Weak Signal: Mitarbeitende berichten zunehmend über die Notwendigkeit solcher Umgehungslösungen.
3. Regelkonformität vs. operative Flexibilität
Beispiel: Eine Pflegekraft weicht von einem standardisierten Ablauf ab, um auf die individuellen Bedürfnisse eines Patienten einzugehen.
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Vorteil: Verbesserte Situationsbewältigung
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Nachteil: Abweichung von formellen Vorschriften
Weak Signal: Wiederkehrende Abweichungen von Prozessen können darauf hindeuten, dass die formalen Verfahren nicht mehr zur Realität des Betriebs passen.
4. Kurzfristige Stabilität vs. langfristige Belastbarkeit
Beispiel: Eine Organisation kompensiert Personalmangel dauerhaft durch Überstunden.
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Vorteil: Der Betrieb bleibt zunächst stabil.
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Nachteil: Langfristig steigen Ermüdung, Fehlerwahrscheinlichkeit und Personalfluktuation.
Weak Signal: Zunehmende Überstunden oder steigende Krankenstände.
5. Spezialisierung vs. Redundanz
Beispiel: Ein Unternehmen konzentriert kritisches Wissen auf wenige Experten.
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Vorteil: Hohe Effizienz und Expertise
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Nachteil: Starke Abhängigkeit von einzelnen Personen
Weak Signal: Verzögerungen oder Probleme treten auf, sobald bestimmte Mitarbeitende nicht verfügbar sind.
Bedeutung für den Weak Signals Approach
Trade-offs sind besonders wertvoll als schwache Signale, weil sie oft lange vor einem Vorfall sichtbar werden. Wenn Beschäftigte zunehmend:
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improvisieren,
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Vorschriften anpassen,
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Arbeitsschritte verkürzen,
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zusätzliche Belastungen übernehmen oder
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Ressourcen umverteilen,
dann deutet dies häufig darauf hin, dass das System an seine Anpassungsgrenzen gelangt. Im Sinne des Resilience Engineering sind diese Anpassungen zunächst ein Zeichen funktionierender Resilienz. Gleichzeitig können sie jedoch auf strukturelle Probleme hinweisen, wenn sie dauerhaft erforderlich werden. Die systematische Beobachtung solcher Trade-offs ermöglicht es daher, Risiken frühzeitig zu erkennen und die Resilienz eines Systems proaktiv zu stärken.
Der von Leonhardt, Licu, Müller-Leonhardt, et all entwickelte Weak Signals Approach versteht Sicherheit als dynamische Eigenschaft komplexer sozio-technischer Systeme. Ziel ist die frühzeitige Identifikation schwacher Signale, die auf Veränderungen der Systemleistung, Anpassungsmechanismen oder schwindende Sicherheitsreserven hinweisen. Im Zentrum steht die Analyse des tatsächlichen Arbeitsvollzugs (Work-as-Done), um Variabilitäten, Trade-offs und Resilienzpotenziale sichtbar zu machen und daraus Erkenntnisse für eine proaktive Sicherheitssteuerung abzuleiten.
