ANGEBOTE
SAFETY MANAGEMANET
RESILIENCE ENGINEERING
Angebot 1
Grundlagen des Resilience Engineering für die eigene Organisation nutzbar machen
Im Resilience Engineering nach Hollnagel werden vier grundlegende Fähigkeiten (oft als Resilience Potentials bezeichnet) beschrieben, die ein System besitzen muss, um unter wechselnden, komplexen und unsicheren Bedingungen erfolgreich zu funktionieren. Diese Fähigkeiten bilden die Grundlage organisationaler Resilienz und sind eng miteinander verknüpft.
1. Respond (Reagieren)
Definition:
Die Fähigkeit eines Systems, auf aktuelle Ereignisse, Störungen, Abweichungen oder unerwartete Situationen angemessen und wirksam zu reagieren.
In realen Betriebsumgebungen können nicht alle Situationen im Voraus geplant werden. Daher müssen Organisationen und ihre Mitarbeitenden in der Lage sein, flexibel auf neue Anforderungen zu reagieren und ihr Handeln an die jeweilige Situation anzupassen.
Wesentliche Aspekte
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Erkennen kritischer Situationen
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Anpassung von Arbeitsabläufen
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Priorisierung von Ressourcen
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Improvisation innerhalb sicherer Grenzen
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Koordination zwischen Akteuren
Beispiel
Bei einem Ausfall eines Radarsystems im Luftverkehr kann die Flugsicherung auf alternative Verfahren zurückgreifen, Arbeitslast umverteilen und zusätzliche Sicherheitsabstände schaffen, um den Betrieb sicher aufrechtzuerhalten.
Bedeutung für die Sicherheit
Ein System ist nicht deshalb sicher, weil keine Störungen auftreten, sondern weil es wirksam auf unvermeidbare Störungen reagieren kann.
2. Monitor (Überwachen)
Definition:
Die Fähigkeit, den aktuellen Zustand des Systems sowie relevante interne und externe Einflussfaktoren kontinuierlich zu beobachten und zu bewerten.
Resilienz setzt voraus, dass Organisationen frühzeitig erkennen, wenn sich Bedingungen verändern oder Risiken entstehen. Dazu müssen relevante Informationen gesammelt, interpretiert und in Entscheidungen integriert werden.
Wesentliche Aspekte
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Überwachung kritischer Prozesse
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Beobachtung von Leistungsindikatoren
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Erkennen schwacher Warnsignale
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Situationsbewusstsein (Situation Awareness)
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Kontinuierliche Risikobewertung
Beispiel
In einem Krankenhaus werden Personalverfügbarkeit, Bettenauslastung, Medikamentenbestände und Notfallaufkommen kontinuierlich überwacht, um Engpässe frühzeitig erkennen zu können.
Bedeutung für die Sicherheit
Nur erkannte Veränderungen können angemessen adressiert werden. Fehlende oder unzureichende Überwachung erhöht das Risiko, dass Störungen unerwartet eskalieren.
3. Anticipate (Antizipieren)
Definition:
Die Fähigkeit, mögliche zukünftige Entwicklungen, Chancen und Risiken vorauszudenken und deren potenzielle Auswirkungen einzuschätzen.
Resiliente Systeme handeln nicht ausschließlich reaktiv. Sie versuchen, zukünftige Ereignisse vorherzusehen und sich frühzeitig darauf vorzubereiten.
Wesentliche Aspekte
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Prognose möglicher Entwicklungen
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Analyse zukünftiger Risiken
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Szenarien und Simulationen
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Strategische Planung
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Vorbereitung auf Unsicherheiten
Beispiel
Ein Energieversorger analysiert Wetterszenarien und prognostiziert steigende Lasten im Stromnetz, um rechtzeitig zusätzliche Kapazitäten bereitzustellen.
Bedeutung für die Sicherheit
Je besser zukünftige Entwicklungen antizipiert werden können, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, von kritischen Ereignissen überrascht zu werden.
4. Learn (Lernen)
Definition:
Die Fähigkeit, aus Erfahrungen systematisch Wissen zu generieren und dieses zur Verbesserung von Prozessen, Strukturen und Entscheidungen zu nutzen.
Im Resilience Engineering steht nicht nur das Lernen aus Fehlern im Vordergrund. Ebenso wichtig ist das Lernen aus erfolgreichen Abläufen.
Wesentliche Aspekte
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Analyse von Vorfällen und Beinaheereignissen
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Untersuchung erfolgreicher Operationen
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Wissensmanagement
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Organisationales Lernen
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Kontinuierliche Verbesserung
Beispiel
Eine Fluggesellschaft untersucht nicht nur Zwischenfälle, sondern analysiert auch Routinen erfolgreicher Flugbesatzungen, um bewährte Praktiken systematisch zu identifizieren und zu verbreiten.
Bedeutung für die Sicherheit
Lernen ermöglicht die kontinuierliche Weiterentwicklung des Systems und stärkt alle anderen Resilienzfähigkeiten.
Zusammenspiel der vier Fähigkeiten
Die vier Fähigkeiten sind nicht unabhängig voneinander, sondern bilden einen geschlossenen Regelkreis:
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Monitor liefert Informationen über den aktuellen Zustand.
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Anticipate entwickelt daraus Erwartungen über zukünftige Entwicklungen.
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Respond setzt angemessene Maßnahmen um.
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Learn bewertet die Wirksamkeit der Maßnahmen und verbessert zukünftiges Handeln.
Aus wissenschaftlicher Sicht entsteht Resilienz nicht durch eine einzelne Fähigkeit, sondern durch das ausgewogene Zusammenspiel aller vier Potenziale. Ein System gilt als resilient, wenn es Veränderungen erkennen, zukünftige Entwicklungen abschätzen, wirksam reagieren und aus seinen Erfahrungen lernen kann, ohne seine wesentlichen Funktionen zu verlieren
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Weak Signals Approach
Angebot 2
Erkennen von Systemveränderungen
Weak Signals Approach
Der Weak Signals Approach verfolgt das Ziel, Veränderungen und potenzielle Entwicklungen innerhalb eines Systems möglichst frühzeitig zu erkennen, um angemessene Gegenmaßnahmen einleiten oder Anpassungen vornehmen zu können. Im Mittelpunkt steht dabei die Identifikation schwacher Signale, also früher Hinweise auf Veränderungen, Störungen oder Risiken, die sich noch nicht in Form von konkreten Ereignissen oder messbaren Leistungsabweichungen manifestiert haben.
Eine zentrale Voraussetzung für die Anwendung dieses Ansatzes ist ein umfassendes Verständnis des Systems im tatsächlichen Betrieb. Entsprechend wird versucht, möglichst viele Informationen über das Systemverhalten unter realen Arbeitsbedingungen zu erfassen und zu analysieren. Dabei wird insbesondere die alltägliche Leistungserbringung der beteiligten Akteure betrachtet, da sich potenzielle Veränderungen häufig bereits in kleinen Anpassungen des Arbeitsverhaltens widerspiegeln.
Die theoretische Grundlage bildet unter anderem das von Erik Hollnagel entwickelte Konzept des Work-as-Imagined (WAI) und Work-as-Done (WAD). Während Work-as-Imagined die geplanten, dokumentierten oder angenommenen Arbeitsabläufe beschreibt, fokussiert Work-as-Done die tatsächliche Durchführung der Arbeit unter realen betrieblichen Bedingungen. Die Differenz zwischen beiden Perspektiven ermöglicht wertvolle Erkenntnisse über die Anpassungsleistungen von Mitarbeitenden und Organisationen.
Die vorgestellte Methode erlaubt es, betriebliche Anpassungsmechanismen, Kompromissentscheidungen (Trade-offs), Formen der Systemflexibilität sowie bestehende Resilienzpotenziale systematisch zu identifizieren. Dadurch können frühe Anzeichen für Veränderungen erkannt und bewertet werden, bevor diese zu sicherheitsrelevanten Problemen oder Leistungseinbußen führen. Der Weak Signals Approach leistet somit einen wichtigen Beitrag zur proaktiven Gestaltung von Sicherheit und Resilienz in komplexen sozio-technischen Systemen
Im Kontext des Weak Signals Approach sind Trade-offs bewusste oder unbewusste Abwägungen zwischen konkurrierenden Zielen, die Mitarbeitende und Organisationen im Betrieb ständig treffen. Nach Hollnagel sind solche Anpassungen kein Ausnahmefall, sondern ein normaler Bestandteil erfolgreicher Arbeit (Work-as-Done).
1. Effizienz vs. Gründlichkeit (Efficiency-Thoroughness Trade-Off, ETTO)
Dies ist der bekannteste Trade-off im Resilience Engineering.
Beispiel: Ein Wartungstechniker soll eine Anlage innerhalb eines engen Zeitfensters wieder in Betrieb nehmen. Anstatt alle vorgeschriebenen Prüfungen durchzuführen, konzentriert er sich auf die aus seiner Sicht kritischsten Kontrollen.
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Vorteil: Schnellere Wiederherstellung des Betriebs
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Nachteil: Erhöhtes Risiko, dass Fehler unentdeckt bleiben
Weak Signal: Die Häufigkeit solcher Abkürzungen nimmt zu. Dies kann auf Zeitdruck, Personalmangel oder unzureichende Ressourcen hinweisen.
2. Sicherheit vs. Produktivität
Beispiel: In einer Produktionsanlage werden Schutzeinrichtungen temporär umgangen, um Produktionsziele einzuhalten.
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Vorteil: Höhere Produktionsleistung
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Nachteil: Verringerte Sicherheitsreserven
Weak Signal: Mitarbeitende berichten zunehmend über die Notwendigkeit solcher Umgehungslösungen.
3. Regelkonformität vs. operative Flexibilität
Beispiel: Eine Pflegekraft weicht von einem standardisierten Ablauf ab, um auf die individuellen Bedürfnisse eines Patienten einzugehen.
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Vorteil: Verbesserte Situationsbewältigung
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Nachteil: Abweichung von formellen Vorschriften
Weak Signal: Wiederkehrende Abweichungen von Prozessen können darauf hindeuten, dass die formalen Verfahren nicht mehr zur Realität des Betriebs passen.
4. Kurzfristige Stabilität vs. langfristige Belastbarkeit
Beispiel: Eine Organisation kompensiert Personalmangel dauerhaft durch Überstunden.
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Vorteil: Der Betrieb bleibt zunächst stabil.
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Nachteil: Langfristig steigen Ermüdung, Fehlerwahrscheinlichkeit und Personalfluktuation.
Weak Signal: Zunehmende Überstunden oder steigende Krankenstände.
5. Spezialisierung vs. Redundanz
Beispiel: Ein Unternehmen konzentriert kritisches Wissen auf wenige Experten.
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Vorteil: Hohe Effizienz und Expertise
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Nachteil: Starke Abhängigkeit von einzelnen Personen
Weak Signal: Verzögerungen oder Probleme treten auf, sobald bestimmte Mitarbeitende nicht verfügbar sind.
Bedeutung für den Weak Signals Approach
Trade-offs sind besonders wertvoll als schwache Signale, weil sie oft lange vor einem Vorfall sichtbar werden. Wenn Beschäftigte zunehmend:
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improvisieren,
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Vorschriften anpassen,
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Arbeitsschritte verkürzen,
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zusätzliche Belastungen übernehmen oder
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Ressourcen umverteilen,
dann deutet dies häufig darauf hin, dass das System an seine Anpassungsgrenzen gelangt. Im Sinne des Resilience Engineering sind diese Anpassungen zunächst ein Zeichen funktionierender Resilienz. Gleichzeitig können sie jedoch auf strukturelle Probleme hinweisen, wenn sie dauerhaft erforderlich werden. Die systematische Beobachtung solcher Trade-offs ermöglicht es daher, Risiken frühzeitig zu erkennen und die Resilienz eines Systems proaktiv zu stärken.
Der von Leonhardt, Licu, Müller-Leonhardt, et all entwickelte Weak Signals Approach versteht Sicherheit als dynamische Eigenschaft komplexer sozio-technischer Systeme. Ziel ist die frühzeitige Identifikation schwacher Signale, die auf Veränderungen der Systemleistung, Anpassungsmechanismen oder schwindende Sicherheitsreserven hinweisen. Im Zentrum steht die Analyse des tatsächlichen Arbeitsvollzugs (Work-as-Done), um Variabilitäten, Trade-offs und Resilienzpotenziale sichtbar zu machen und daraus Erkenntnisse für eine proaktive Sicherheitssteuerung abzuleiten
White Paper "A Weak Signals Approach to Safety Management"
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R8
Internationale Gruppen
„Together with Joerg, I co-chaired the CANSO Human Performance Management Workgroup, developing the Human Performance Management Standards of Excellence. It was a great teamwork and success”
Remi Joly, National manager, Human Factors (retired) NAV Canada
1 / Individual Crisis Intervention and
Peer Support Course
Crisis intervention is NOT psychotherapy, rather it is a specialized acute emergency mental health intervention which requires specialized training/ As physical first-aid is to surgery, crisis intervention is to psychotherapy. Crisis interventions are typically done individually (one-on-one) or in groups. This program is designed to teach participants the fundamentals of, and a specific protocol for, individual intervention.
Please note that duration of the course is a two day minimum class. The duration can be extended and adjusted to the needs of the customer. The topics listed below will be covered over the course of two days. Discussions, Role plays and related topics can be included in the extended version of the course.
KURSINHALTE • Das Konzept Peer basierter Krisenintervention • Begriffe und Anwendungsmodelle der Krisenintervention • Studien und wissenschaftliche Grundlagen • Neurophysiologische Grundlagen • Unterschiedliche Reaktionen der Betroffenen verstehen und einordnen können • Krisenkommunikation • Methoden der individuellen Krisenintervention (SAFER)
2 / Group Crisis Intervention
Designed to present the core elements of a comprehensive, systematic and multi-component crisis intervention curriculum, the Group Crisis Intervention course will prepare participants to understand a wide range of crisis intervention services.
Fundamentals of Critical Incident Stress Management (CISM) will be outlined and participants will leave with the knowledge and tools to provide several group crisis interventions, specifically CMB Crisis management briefing, defusings and the Critical Incident Stress Debriefing (CISD). The need for appropriate follow-up services and referrals when necessary will also be discussed.
This course is designed for anyone in the fields of Business & Industry Crisis Intervention, Disaster Response, Education, Emergency Services, Employee Assistance, Healthcare, Homeland Security, Mental Health, Military, Spiritual Care, and Traumatic Stress.
COURSE CONTENT • Auffrischung der Theorie • Unterschiedliche Gruppen • Dynamik in Gruppen und der Umgang damit • Struktur der Peerbasierten Gruppenintervention • Übungen der Abläufe • Kommunikation in Gruppen • Leadership
R3
Arbeitsagentur Bayreuth
„Herr Leonhardt hat uns in bester Weise unterstützt ein funktionierendes Peer Programm aufzubauen und uns gerüstet auch Organisationsübergreifend potentielle Krisen meistern zu können“
Jürgen Bayer Geschäftsführer Jobcenter Bayreuth Stadt
3 / Advanced Group Crisis Intervention
Designed to provide participants with the latest information on critical incident stress management techniques and post-trauma syndromes, the Advanced Group Crisis Intervention builds on the knowledge base which was obtained through the Group Crisis Intervention program and/or in publications. At the conclusion of this course, participants will have been exposed to specific, proven strategies to intervene with those suffering the ill effects of their exposure to trauma.
This course is designed for EAP, human resources and public safety personnel, mental health professionals, chaplains, emergency medical services providers, firefighters, physicians, police officers, nurses, dispatchers, airline personnel and disaster workers who are already trained in the critical incident stress debriefing format. It will also be useful for those working extensively with traumatized victims for various walks of life.
This course requires previous training and experience.
ICISF’s “Group Crisis Intervention” should be viewed as a prerequisite.
→ COURSE CONTENT • Relevant research findings • Managing complex group oriented crisis interventions • Nature and importance of incident assessment Strategic intervention planning • Comprehensive, integrated, systematic and multi-component CISM • Concepts of enhanced group processes • Significantly delayed interventions • “Multiple incident CISD” • Suicide of a colleague • Small group crisis support sessions after a disaster
A Modul Peer Ausbildung
4 / Strategic Response to Crisis
Knowing what sequence of crisis intervention processes to use for which individuals or groups, at what times, and under what circumstances is crucial to all effective early intervention programs. The course will present essential information for the assessment of both crisis situations and the effects of critical incidents on people involved in those situations. Learn to create an effective plan of action to assist those in crisis and complete a series of exercises designed to sharpen assessment and crisis planning skills. Strategic planning and tactical decision making are emphasized, as are rationales for choosing one set of crisis intervention processes over another.
This course builds confidence that crisis interventionists will make the right choices of interventions for the populations they are assisting under specific circumstances. This course requires previous training and experience. ICISF’s “Group Crisis Intervention” and “Individual Crisis Intervention and Peer Support” should be viewed as prerequisites.
→ COURSE CONTENT • Strategic planning as it applies to crisis intervention • National Incident Management System and crisis intervention • Elements of Effective Planning • Steps in Developing the Plan • Planning process in assessing target populations • Determining the type, timing and resources necessary • Assisting large numbers of people involved in a crisis • The most important crisis intervention tactics • Managing a complicated or large scale crisis event
